ОДИЧАВШАЯ ОТРАСЛЬ
В 70-х годах в кругу ленинградских студентов-медиков пользовалась популярностью песенка на тему об организации здравоохранения, представлявшая собой парафраз хрестоматийного «Друга» Владимира Высоцкого: «Если ты после всех удач вдруг окажешься главный врач, если, в жертву тебя избрав, призывает горздрав - ты не прыгай в Фонтанку, друг, не беги за полярный круг, свои кадры в сердцах кляня, а послушай меня...»
Далее в весьма доходчивой поэтической форме разъяснялось, как при первом взгляде на кадровое пополнение различить его специализацию и даже альму матер: «Если парень в зубах не ах, посмотрел на гнойник и сник, если сразу не разберет, кто здоров, кто урод - на него не рычи, старик, просто парень кончал «Сангиг» (Санитарно-гигиенический институт - К.Ч.) , он в больнице без лишних слов уничтожит клопов».
Ситуация изображалась достаточно реальная для тогдашней провинции - скажем, для какого-нибудь нового города в Сибири, где больницу успеть открыли, а кадры пришлось собирать «экс темпоре», в пожарном порядке и с помощью интуиции. К середине 80-х текст устарел: кадров было в переизбытке, и отлаженная система профилактики и лечения позволяла заняться такой роскошью, таким передовым проектом и гордостью развитого социализма, как всеобщая диспансеризация.
На весь город Ленинград в 1985 году была одна образцово-показательная поликлиника, приблизившаяся к абсолютному результату - то есть поголовному скринингу здоровья на обслуживаемой территории. Каждая живая душа, от старческой до малолетней, была любовно упакована в книжечку в клееной обертке, аккуратно разграфленную по систематически проверяемым органам и системам.
Исполнение передового проекта, помимо главного врача поликлиники, отслеживал партком, народный контроль и само собой, бдительное око горздрава. В образцовом учреждении была образцовая чистота, образцовые премии, а также прямые связи с образцовыми клиниками - благо находилось оно непосредственно на территории Первого медицинского института.
Изменения, происшедшие с тех пор в государстве и в государственной медицине, сводятся, как можно догадаться, не только к исчезновению парткомов с месткомами и КПК с КНК. Исчезли во множестве амбулаторных учреждений и сами медицинские карты, потому что найти средний персонал на копейки было невозможно даже из пенсионеров. Особенно в крупных городах, где жизнь, как опять же нетрудно догадаться, дороже.
Исчез, и опять же в крупных городах в первую очередь, и контроль над распространением специфических инфекций - не какого-нибудь СПИДа, а элементарного туберкулеза и сифилиса. В КВД теперь никто не занимался составлением так называемых «карт заражения», равно как и передачей их в правоохранительную сферу. Эта сфера, как и все общество, была слишком занята приспособлением к реальности.
Заболеваемость чуждыми социализму недугами за какой-нибудь год взмыла в десятки раз, что осталось незаметным для широких масс трудящихся, их больше пугали СПИДом, и если с чем-то в эту эпоху велась решительная борьба, так с этим новейшим недугом - благо на это святое дело находились зарубежные грантодатели.
К тому времени, когда современное здравоохранение было названо национальным проектом в числе других, не менее кричащих проблем, дезорганизованная система охраны здоровья, как и многие другие сферы нашей жизни, вновь стала упорядочиваться. Но это было упорядочение на руинах. Точно так же, как в индустрии, в системе здравоохранения каждый выживал по-своему, и к моменту старта система профилактики и лечения представляла собой лоскутное одеяло из «старорежимных» и «продвинутых» учреждений с зияющей пропастью между ними, а система учета сохранилась разве что в психиатрии.
Реорганизация правительства, проявившаяся, в частности, в слиянии социального обеспечения (куда ранее влилась трудовая политика) со здравоохранением, была дополнительным ударом по кое-как сложившимся отношениям в формально государственной, а фактически полутеневой сфере медицины. В свою очередь, фармация к этому времени давно ушла в самостоятельное плавание, за исключением распределения бесплатных и льготных препаратов, где воцарились как раз самые волчьи законы. По той причине, что криминалитет гораздо больше притягивается сферой государственного распределения, чем свободным рынком.
Сам по себе старт национального проекта в медицинской области был настолько же смелым, настолько рискованным делом - по крайней мере на момент старта. Риск, впрочем, несколько уменьшается тем обстоятельством, что непосредственных критериев эффективности данного нацпроекта не существует, да и не может существовать - в силу развала статистики по причинам, указанным выше, а также ввиду распространения самых различных форм внестатистического, то бишь анонимного обслуживания.
Язвы развитого социализма имели совершенно конкретное статистическое выражение. Кто-то обслуживался в обычном здравоохранении, кто-то в привилегированном 4-м управлении, кто-то в медицинских ведомствах Минобороны и спецслужб. Новая социальная структура общества не получила общепринятого определения даже у специалистов-обществоведов сугубо марксистского направления, не говоря об официозе. Нет никаких наименований и у нынешних форм оказания медицинских услуг, помимо «старорежимных». При этом затратные услуги выпали за пределы «старорежимной», то бишь государственной системы. Это по существу означало не просто неравенство возможностей, а куда хуже - неравенство в праве на жизнь. Включение высокотехнологических услуг в особую графу проекта было не просто оправданным решением, но экстренной необходимостью. Столь же экстренной, как профилактика инфекций и материальная поддержка рождаемости. В каждой из этих областей необходимость вмешательства государства была очевидной. И в каждой из них федеральным исполнителям пришлось блуждать наощупь, по наитию догадываясь о компетентности и о мотивах своих подчиненных и отраслевых просителей - совсем как главному врачу из песенки 70-х.
ДЕБРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
В той форме, в которой скрининг здоровья задумывался при социализме, диспансеризация, разумеется, проходить не может. Даже смешно представить себе комиссию эскулапов, растерянно толкущуюся у подъезда частного кондоминиума за семью запорами. Еще сложнее «скринировать», к примеру, категорию граждан, приспособившихся жить на свалке, или общежитие, укомплектованное не знающей русского языка армией беспаспортных наемников строительной отрасли, Во всяком случае, ни в одном из вышеназванных случаев нельзя обойтись без участия правоохранителей. Их количество на самом деле достаточно для привлечения к проекту. Но об этом никто не задумался.
Впрочем, диспансеризация в современной ипостаси производится в добровольной и к тому же урезанной форме. Урезана она странным образом. Согласно разъяснениям разработчиков проекта, в мобильные отряды диспансеризаторов не включены кардиологи, зато присутствуют урологи и хирурги. Официальное объяснение: урезанная диспансеризация затрагивают категорию от 30 до 55 лет, где кардиологическая патология якобы не столь актуальна.
Тем не менее в том же документе черным по белому написано, что эффективность диспансеризации будет определяться по числу выявленных запущенных заболеваний и осложнений, в частности инфарктов. Предполагается, что инфаркт можно за три месяца (срок проверки) предвидеть при помощи обыкновенного кардиографа, запись которого будет расшифровывать врач без кардиологической специализации.
Не очень понятно, чем в дружном коллективе диспансерной команды занимается хирург. У кого-то из работников обследуемого учреждения могут и вправду обнаружиться первые симптомы аппендицита. Но похожие симптомы дают и другие острые состояния, не требующие хирургического лечения. Не говоря о том, что хирурги общего профиля встречаются только в амбулаторной сети, где занимаются, как правило, долечиванием стационарных пациентов.
Между тем в самой первой строке формулировки национального проекта указывается его цель: предупреждение заболеваемости и инвалидности. Достаточно взглянуть на статистику инвалидности, которая как раз почти безукоризненно ведется до сих пор, чтобы убедиться в том, что основными инвалидизирующими заболеваниями диспансеризируемого возраста являются травмы, заболевания сердца, психические болезни и онкология. Где вы видели хирургическую ВТЭК (или, говоря современным языком, БМСЭ)? Ее нет. И быть не может. Как, впрочем, и урологической, и отоларингологической, и эндокринологической. А эти специалисты как раз и включены в «бригады диспансеризации».
Поскольку объяснения этому загадочному несоответствию на сайте не находится, попытаемся вдуматься в логику разработчиков. Она проста. Диспансеризация должна непременно поделить диспансеризируемых на пять категорий - кстати, практически «срисованных» с проекта поголовного скрининга времен перестройки. С той разницей, что категория номер пять именуется «нуждаемостью в высокотехнологическом лечении».
В свою очередь, высокотехнологическое лечение, по логике разработчиков, почти тождественно использованию дорогостоящей аппаратуры. А «это бывает» как раз в отоларингологии, урологии и определенных видах хирургии. Презренные «сердечники», «легочники» и совсем никому не интересные душевнобольные автоматически отнесены к более дешевым категориям амбулаторного обслуживания. Между тем даже плохому студенту третьего курса мединститута известно, что самые длительные больничные листы бывают при инфарктах и при психических заболеваниях. А каждый рабочий день, даже при назначении самых дешевых препаратов, стоит денег. Этим расчетом разработчики решили пренебречь.
ЛЕЧЕНИЕ МАКЕТА ГОЛОВЫ
Чтобы никто не сомневался в обоснованности высокотехнологической помощи, ее виды по всем медицинским отраслям (кроме забытой психиатрии) изложены в длинном и весьма мудреном списке (Приложение №1 к приказу Министерства здравоохранения и социального Федерации от 29 марта 2006 г. №220). Для перевода этого списка на общепонятный русский или иностранный язык, несмотря на иностранное происхождение большинства терминов, не хватит никакого словаря. Если стратеги диспансеризации упростили себе и задачу, и язык, то составители реестра «высокотехнологических патологий», напротив, избрали самые малодоступные среднему гражданину (и среднему проверяющему чиновнику) формулировки.
Если все же сделать над собой лингвистическое усилие, для чего неизбежно придется при переводе разбивать высокоумные термины по частям, то самой распространенной из таких частей, греческого происхождения, окажется «поли». То есть «много». То, что здесь именуется «поликомпонентным» лечением, на обычном медицинском языке доселе было принято называть «комплексным». «Поликомпонентность» не только длиннее, но образнее: один компонент, другой, третий... За каждый - по отдельной дотации?
При ближайшем рассмотрении оказывается, что равнозначные по сложности разделы медицины, а точнее, их анонимные представители в высоких кабинетах, выставили списки высокотехнологичных процедур непропорционально разной длины. Онкологи обошлись двумя пунктами, гастроэнтерологи - вообще одним. Потому что остальные полтора десятка «достались» абдоминальным (то есть тем же гастроэнтерологическим) хирургам. Эта категория широко размахнулась в запросах на проектные средства на все операции подряд, какие только можно найти в справочнике практического врача - от тех, что требуют многих недель последующего восстановления, до того, что в студенческой песенке называлось «если с чем-то к нему придешь, без чего-то уйдешь».
Впрочем, по ассортименту всех перещеголяли челюстно-лицевые хирурги, а по протяженности наименования процедур - педиатры. И в том и в другом случае безымянных отраслевых полпредов в Кремле можно заподозрить не только в чрезмерных аппетитах, но и в совершенно беззастенчивой подтасовке.
У «челюстников» на первом плане оказались вовсе не челюсти, вовсе не такие действительно высокосложные операции, как лечение заглоточных абсцессов, а в чистом виде косметика - вплоть до «устранения рубцовой деформации». Половина «челюстно-лицевого» списка еще в застойные советские времена обслуживалась за деньги - как предмет излишества. Зато операции, осуществляемые для спасения человеческой жизни, в их списке не оказалось. Оттого, что высокотехнологические операции сиречь плановые? Но другие хирурги упоминают обработку ран. А комбустиологи, то бишь специалисты по ожогам, и вовсе не могут предугадать, сколько и при каких обстоятельствах у них окажется клиентов. Значит, дело не в плановости, а в том, что за половину процедур, перечисленных в списке, полпреды от «челюстников» рассчитывают получить дважды - от клиента и от государства.
Помимо всего прочего, «челюстники» намерены использовать проектные источники для наверстывания упущенного в медицинском институте. В списке изумленный читатель обнаруживает «планирование и моделирование хирургической операции на модели головы». Коллегам из абдоминальной хирургии пришло в голову все что угодно, вплоть до дивертикула, но до выпрашивания денег на муляж желудка они не додумались. И уж совсем странно, что полпреды акушерского фронта, вопреки особому вниманию государства к результату их деятельности, не прописали в особую статью регулярную поставку свежих «андрюш», как в их лексиконе именуется макет плода.
Педиатры - особая статья. Выступая единым фронтом, будто в детском организме одну систему органов не отличить от другой, они всего лишь два пункта «отслюнили» для новорожденных. Остальное множество «поликомпонентностей» относится к математической казуистике - например, рассеянный склероз детского возраста, лечимый воздействием на кровь (напоминаю: это заболевание оболочек нервных волокон, развивающееся преимущественно у женщин тридцатилетнего и старше возраста). Или опять же детская болезнь Крона (эта достаточно редкая и у взрослых патология почему-то полюбилась составителям сразу трех списков). Пять казуистических патологий целеустремленные любители детей намерены лечить не менее чем при помощи генной инженерии.
Более традиционные заболевания, к примеру, весьма распространенная в детском возрасте бронхиальная астма, по их мнению, «обойдутся» - как и львиная доля неонатальных болезней.
Судя по цветовому и шрифтовому разнобою в списке на сайте rost.ru, список пополняется. Притом преимущественно за счет казуистики. Торакальные (грудные) хирурги вспомнили о таком исключительном казусе, как удаление инородного тела из полости сердца. О том, что инородные тела гораздо легче попадают в пищеварительный тракт, известно не только врачу, но и доярке. Однако торакальные полпреды о такой «ерунде» запамятовали - хотя эта «ерунда» иной раз обходится сложнейшими хирургическими процедурами.
Что уж говорить о лейкозах - в отличие от болезни Крона, эта тяжелейшая и едва ли не самая затратная по стоимости препаратов патология, требующая не коррекции внешнего вида, а незамедлительного спасения жизни, оказалась за бортом гематологического списка! Доктора, педиатры в особенности, не пора ли вам посетить забытого вами коллегу психиатра? Или моральная недостаточность вовсе ничем без парткома не лечится?
ВСЕ ДАЛЬШЕ ОТ ПАЦИЕНТА
Еще одной задачей, черным по белому сформулированной в первых строках проекта, является приближение медицинской помощи к пациенту. В том числе и высокотехнологической. Актуально - не то слово. Внедрение печально известного указа N122 обошлось человеческими трагедиями именно по той причине, что у пациентов из дальних сибирских краев, прибывших на лечение в Москву, не оказалось средств на обратную дорогу.
Реакция граждан на пресловутый закон ничему разработчиков не научила. Львиная доля учреждений, которым доверено оказание особо сложных видов помощи, приходится на Москву и Санкт-Петербург. О том, как странно распределилась среди столичных и питерских учреждений их проектная специализация, - разговор отдельный. А может быть, столько разговоров, сколько лоббистов.
Но без всяких подсказок элементарный здравый смысл мог бы напомнить разработчикам о существовании первоклассных медицинских учреждений в нефтеносных регионах Северо-Запада, в Калининграде (откуда пациентов приходится доставлять через границы), в Татарстане, и наконец, на бескрайних (что для ургентного больного звучит похоронным звоном) просторах Сибири. Если от Томска до Иркутска в проект не включено ни одно учреждение - это катастрофа. Но дальше ничего нет вплоть до самого Владивостока. Неужели-таки нет ни одной нейрохирургической клиники в Якутске, Магадане, Анадыре, даже в Хабаровске?
Проблема сокращения расстояний актуальна не только в сибирской глуши, так и обреченной остаться глушью. Доподлинно заявляю, что в благополучном 1987 году на четыре района Новгородской области приходилась одна автомашина «жигули», обслуживающая психодиспансер в Боровичах. Без какого-либо оборудования, даже без ремней безопасности для заднего сиденья. Но если в проекте «Образование» специальной статьей предназначены автобусы для доставки в школу здоровых детей, то «современное» здравоохранение ограничилось в одном из подпунктов банальными «скорыми». А специализированные машины? А воздушный транспорт там, где другого просто нет? Неужто важнее генная инженерия для чьей-то диссертации из пяти случаев?
Приближение врача к больному - не только вопрос транспорта, но и вопрос очередей. Они образуются в том числе и при слиянии клинических учреждений под различными предлогами, но чаще с целью использования недвижимости по иному назначению. В крупных городах это стало более чем серьезной проблемой, особенно когда аппетиты владельцев «перемалывают» родильные дома и станции скорой помощи. Так одно за другим закрываются учреждения государственной медицины в центре Петербурга, задыхающемся от транспортных «пробок». Отсутствие упоминания о профиле медучреждений - еще одна зияющая дыра проекта.
ПРИОРИТЕТ СЕРДЦА
Сочетание упрощения и усложнения, превращающее важнейшие элементы проекта «Современное здравоохранение» в весьма затратную абстракцию, может дорого обойтись не только государству, но и уполномоченным лицам. Чтобы Дмитрию Анатольевичу Медведеву не пришлось прыгать в Фонтанку, полезно прислушаться к голосам специалистов - как медиков, так и администраторов, авторитетность которых определяется уже достигнутым в «допроектных» условиях успехом. А бодрые рапорты следует воспринимать с точностью до наоборот: чем бодрее доклады, тем чаще за ними скрывается в переносном и прямом смысле непроходимая безнадега.
Как и следовало ожидать, самыми смелыми в критике проекта оказались компетентные чиновники из наиболее экономически развитых регионов. «Когда штат поликлиник заполнен только на 50%, о какой ранней диагностике можно говорить?» Эти слова принадлежат не читинскому главврачу, а заместителю мэра Москвы Людмиле Швецовой. Стоило провозгласить сферу здоровья национальной ценностью, чтобы наконец пробиться к той кричащей реальности, которая требует срочных решений, и прежде всего осмысленных и последовательных.
Та же Людмила Швецова напомнила, что повышение зарплаты только участковым врачам снижает интерес медицинских работников к специализации и вызывает конфликты в коллективах. Она же предложила прописать в проекте «Доступное жилье» специальную графу для врачей и педагогов.
В свою очередь, недавний вице-мэр Москвы Валерий Шанцев предложил предоставить регионам самостоятельность в выборе схемы медицинского страхования. Эти схемы действительно в разных городах и весях сложились совершенно по-разному. И то, что годится для Нижегородской области, может быть совершенно неприменимо в соседнем Иваново.
Тем не менее единая точка отсчета для проекта развития национальной медицины существует. Этот проект достигнет и своей прямой цели, и косвенной - политической, если потребности в медицинских услугах будут оцениваться не исходя из стоимости той или иной процедуры, которым несть числа, а из ее необходимости для элементарного спасения человеческой жизни.
До тех пор, пока среднему гражданину России не станет по карману любая хирургическая операция, любой курс консервативного лечения, высокотехнологичность, предполагающая специальные государственные отчисления, должна определяться жизненными показаниями, а не «поликомпонентностью» процедур. Заболевания, грозящие смертью или длительной нетрудоспособностью, должны числиться первыми в проектном списке, а выравнивание линии зубов в косметических целях или магнитно-резонансное просвечивание мозоли на правой ноге - не числиться вовсе.
До тех пор, пока в множестве регионов не хватает элементарного медицинского транспорта, а целые области лишены даже обычных железных дорог, в проектные расходы должна включаться доставка тяжелобольного тем видом транспорта, который быстрее доставит его в специализированную клинику. В тех регионах, где губернаторы считают медицинское обслуживание делом чести, так и делается. Но так должно быть в каждом регионе, а не только там, где больше нефти в недрах и порядка в умах.
До тех пор, пока реализация приоритетных национальных проектов связана с именем конкретного лица в руководстве страны, прочие лица не вправе ставить этому лицу подножки на таком направлении, как охрана здоровья - ибо никакая конкуренция не оправдывает человеческих страданий, а помимо земной кары существует и кара высшая.
Те, кто еще не забыл гиппократову клятву и хоть раз соотносил ее с заповедями Евангелия; те, кто знают и умеют, у кого не совсем еще притом «закомпонентилась» душа, помогите Медведеву. Ему трудно.
|
ENG 
